התיאוריה הפולי-ואגלית אינה מבוססת מדעית

פוסט זה הוא הזמנה לדיון. אם יש כאן אנשים שמכירים לעומק את הנושא הזה, אשמח לאיתגור והצעות לתיקונים. הוא כתוב באופן פסקני בגלל שמה שעלה בעקבות החקירה הקטנה שלי הוא די חד משמעי. אם נפלה כאן טעות, או שלא דייקתי, או שיש לך מה להוסיף נא לא להסס ולכתוב בתגובות. אני תמיד שמח לדיון ענייני ומלמד ומרחיב אופקים.

***

התיאוריה הפולי-ואגלית זוכה לפופולריות מסוימת בחוגים של טיפול נפשי. באופן מפתיע, מצאתי איזכורים שלה בקורסים על שיטות טיפול נפשי אלטרנטיביות, טיפול מבוסס רגש וגוף, אבל גם בהקשר של טיפול התנהגותי-קוגניטיבי שמתיימר להיות מבוסס על ממצאים מחקריים. כיוון שכמה קולגות שלי הזכירו את התיאוריה, אך באופן שנשמע לי מעורפל ולא לגמרי מובן, יצאתי לבדוק על מה בדיוק מדובר.

המסקנה שלי היא שלא מדובר בתיאוריה מדעית במובן המקובל של המילה, אלא בספקולציה שאינה מקובלת על הקהילה המדעית. הבסיס הביולוגי של התיאוריה כניראה שגוי, ולכן ראוי להטיל ספק בהשלכות הטיפוליות שלה – אם יש כאלה.[1]

מהבחינה היישומית, נראה שלא מדובר באמת על תיאוריה טיפולית מקיפה וקוהרנטית, אלא על אוסף של התרשמויות ורעיונות שחלקם נכונים, אך אינם נובעים או תלויים ביומרה התיאורתית עם הכותרת הנאה "פולי-וגאלית". זה אומר שחלק מהרעיונות שממציא התיאוריה מקדם הם נכונים מבחינה טיפולית, ולכן אטרקטיביים למטפלים שעוסקים בטראומה וחרדה. אך ניתן למצוא את הרעיונות האלה גם בשיטות טיפול אחרות, והם אינם נובעים מהבסיס הביולוגי שממציא התיאוריה ניסה לקדם. במילים אחרות, רעיונות טיפוליים טובים, המבוססים על ידע מתוקף, "אומצו" ומותגו כשייכים לתיאוריה הפולי-וגאלית, אך בתיאוריה עצמה אין תוספת משמעותית.

כיוון שהתיאוריה עצמה מורכבת וקשה להבנה (בנוסף להיותה לא מתוקפת מדעית) אני מוצא לנכון להמליץ לא לבזבז יותר מדי זמן עליה. הסיבה העיקרית לכך היא ערבוב בין דברים נכונים ודברים לא נכונים – וזה מאוד מקשה על שיקול הדעת שלנו, המטפלים. ישנה לפעמים היקסמות מתיאוריות ביולוגיות שמסבירות, כביכול, בעיות נפשיות ואת הפיתרון להן. זה מועיל כשהתיאוריות מבוססות, אבל כשהן לא מבוססות, ההיקסמות היא היקסמות שוא ומשמשת כרובד של סיבוך מתיש בתחום שגם ככה הוא מורכב ועדין. שאר המאמר הזה נועד לקצר את הדרך ולחסוך זמן למי ששקלו להעמיק וללמוד את הנושא יחד עם כמה הסברים על התיאוריה עצמה והקשר שלה לעולם הטיפול.

***

על התיאוריה עצמה (בקצרה)

התיאוריה הפולי-ואגלית נהגתה בשנת 1994 על ידי ד"ר סטיבן פורג'ס [https://www.stephenporges.com/bio] שהחזיק בכמה עמדות אקדמיות מכובדות בתחום של פסיכיאטריה ופסיכופזיולוגיה.

אני חושב שזה לא מקרה שקשה לקבל סיכום בהיר ומהיר של התיאוריה עצמה. הסיבה לכך היא שמדובר ברעיון די סבוך, שנשען על דקויות מהתחום הנוירו-אנטומי. לדעתי מעט מאוד מטפלים מסוגלים להתמודד בכלל עם החומר התיאורתי הזה, שדורש היכרות עם אנטומיה של מערכת העצבים של בני אדם, אבל גם של זוחלים ודגים ועכברים. זה בעצמו לא סיבה לפסול תיאוריה מדעית, אבל אחרי כל כך הרבה שנים הייתי מצפה שיהיה סיכום קצר, שכמוהו לא ניתן למצוא אפילו באתר הבית של ממציא התיאוריה עצמו. הערך בויקיפדיה מסורבל וקשה להבנה, ועד שאני התערבתי גם לא היה בו פרק על ביקורת התיאוריה בכלל (אני הוספתי את פרק הביקורת שם ועכשיו הוא צמח מעבר לתרומה המקורית שלי). [https://en.wikipedia.org/wiki/Polyvagal_theory].

הסתמכתי אם כן על ליקוט מידע ממקורות שונים, וקראתי שני מאמרים של פורג'ס עצמו שפורסמו בכתבי עת מדעיים, בהם הוא מציג את התיאוריה שלו (אך בעיקר מפנה לקריאה נוספת של ספריו, באופן שמקשה לקבל הערכה אובייקטיבית על התקפות של חלק מהטיעונים).[2] אני מתרשם מדובר ב one man show, כלומר באדם פורה מאוד ויצירתי, שלא באמת הצליח לבסס תיאוריה מדעית שממנה אפשר לגזור שיטת טיפול אמינה. הוא מלקט רעיונות טובים, אבל רובם לא שלו ואין בהם שום דבר "פולי-ואגלי" בסופו של דבר.

אין תמיכה מדעית להנחות הייסוד של התיאוריה הפולי-ואגלית

התיאוריה יוצאת כנגד התפיסה המקובלת בפסיכולוגיה לגבי פעילות מערכת העצבית האוטונומית. מערכת העצבים האוטונומית היא שם כללי לפעילות עצבית שמפעילה מערכות גוף באופן שאינו קשור לבחירה או מודעות – למשל עיכול, חילוף חומרים, קצב לב, נשימה, לחץ דם וכיוצא באלה.

מקובל לחלק את המערכת האוטונומית לשני חלקים, האחד עוסק בתגובה לאיום, והשנייה עסוקה בתגובה למצב רגיעה ושגרה. המערכות האלה מובחנות זו מזו מבחינה אנטומית, ומופעלות על ידי מערכות עצבים שונות (על זה אין ויכוח). עצב הואגוס נחשב כמרכזי ביותר להפעלה של המערכת בזמן רגיעה. הוא למשל מדכא קצב לב, ומגדיל את הפעילות במערכת העיכול, כמו גם עוד הרבה דברים אחרים.

פורג'ס טוען שיש מערכת שלישית שעוסקת בקפיאה על המקום לצורך הישרדות (בניגוד לתגובת בריחה או מאבק). הוא טוען שלמרות שזו תגובה לאיום, היא אינה מופעלת על ידי המערכת הסימפטטית שאחרית על עוררות למאבק, אלא על ידי הסתעפות של עצב הואגוס. מכאן פולי-ואגלית, כלומר ריבוי של מערכות ואגליות.[3]

המערכת הזו, טוענת התיאוריה, היא שריד אבולוציוני למערכת "זוחלית" להתמודדות עם סטרס באמצעות דיכוי של חילוף החומרים וקצב הלב. המערכת הואגלית הזו התפתחה אצל היונקים לכדי מערכת עצבים שמתפקדת באופן אחר (ברגיעה) אך שימרה ענף עתיק, זוחלי, שנכנס לפעולה כשהענף החדש, היונקי, קורס.

יש כאן טענה כפולה: הראשונה, שיש היררכיה אבולוציונית בין שתי ההסתעפויות של עצב הואגוס. השנייה, שיש היררכיה תפקודית שמתאימה להיררכיה האבולוציונית. על פי כל מה שהצלחתי לקרוא על הנושא, שתי הטענות האלה לא עומדות במבחן המדעי.[4] מסתבר שגם אצל זוחלים או דגים יש מערכות מורכבות יותר ממה שפורג'ס טען. והרעיון שהמערכת "העתיקה" מתעוררת כשהמערכת "החדשה" קורסת, לא קיבל תמיכה במחקר על בני אדם ויונקים אחרים.

תגובת שיתוק מוכרת למדע ולפסיכולוגיה, ואינה מוסברת באופן מיוחד על ידי התיאוריה הפולי-ואגלית

אין ויכוח על כך שקיימות תגובות נוספות לאיום מלבד הילחם או ברח. ישנן לפחות שתי תגובות מתועדות נוספות בביולוגיה ובפסיכולוגיה: אחת היא קפיאה על המקום, שמתייחסת לקפיאה זמנית בזמן איום שבעקבותיה יש הכרעה על פעולה כלשהי. השנייה היא שיתוק או "לשחק אותה מת",[5] שכניראה יש לה ערך הישרדותי מול תוקפנות של בעלי חיים מסויימים בשעה של איום קיצוני שאינו מאפשר בריחה או מאבק. כאמור, הרעיונות האלה אינם חידוש של התיאוריה הפולי-ואגלית, הם ידועים ומתועדים היטב.

יודעים למשל שבזמן השיתוק יש מודעות מלאה, ואצל אנשים מסויימים יכולה להיות תחושה של ניתוק מהגוף ודיסוציאציה שכניראה נובעת מכך שהגוף אינו נע, אך התודעה עירה ומודעת לחושים. זה כמובן עלול להחמיר את האימה אצל המותקף, ולהחרט בזכרון הגופני כחווייה שלילית ביותר של חוסר אונים.

אכן, ההפעלה של מערכת השיתוק (אך לא הקפיאה) כניראה מערבת את עצב הואגוס. אך הרפרנס במאמר שסוקר את התופעה מבחינה נוירולוגית (ואני ממליץ לקרוא אותו) [6] הוא מחקר של פורג'ס עצמו, מה שהופך את ההערכה שלנו כאן למעגלית. בכל מקרה, זה לא מוכיח את התיאוריה על הזוחלים והיונקים, אלא רק אומר שהמוח משתמש במערכת הואגאלית כדי לעשות בזמן חירום את מה שהיא עושה בכל מקרה בזמן רגיעה – להפחית את קצב הלב. (בנוסף, מערכות גוף אחרות נערכות לשיתוק באופן שאינו קשור לעצב הואגוס.)

לפי מה שהבנתי מדיונים מדעיים סופר-טכניים, אין תמיכה ברעיון של פורג'ס שהדיכוי של קצב הלב במקרה של שיתוק הגנתי נובע מענף מיוחד של עצב הואגוס שנכנס לפעולה.

***

המוח החברתי אינו רשת אחת מובחנת שמפסיקה לפעול בזמן חירום

פרוג'ס מדגיש בכתיבה שלו שיש קשר הדוק בין עצב הואגוס לעצבוב שרירי הפנים ומיתרי הקול, מה שמדגיש לדעתו את הקשר בין המערכת האוטונומית שעניינה תגובת רגיעה, לבין "המוח החברתי" שעוסק ביצירת קשרים בינאישיים. הצלחתי למצוא רק מידע מאוד חלקי שמאשרר את הטענה הזו. בתיאורים אנטומיים של העצב הוא נחשב כערוץ נפרד מהערוץ העצבי של הפנים, מלבד העובדה שהוא כן מגיע ישירות לאוזן הפנימית ולמיתרי הקול. אני רחוק מלהיות מומחה למבנה מערכת העצבים, אבל נראה שהמוסכמה היא שמבין קבוצת השלוחות העצביות שיוצאות מהמוח, הואגוס אינו מגיע דווקא לשרירי הפנים והעיניים כמו שפורג'ס מציג זאת. אך הנקודה החשובה יותר היא התייחסות שלו ל"מוח החברתי", כאילו יש מרכז או מערכת עצבית שאפשר לשייכה לפעילות החברתית של היונקים (ובני אדם). למיטב הבנתי, הפרדה כזו בין מערכת עצבים חברתית, למערכת שאינה חברתית אינה תואמת להבנה העדכנית של פעילות המוח – שהרי המוח כולו, ברמה מסויימת, הוא "חברתי" ו"פונה החוצה" על מנת לנהל את היחסים של האורגניזם עם העולם. בזמן לחץ הפעילות הזו לובשת צורה מסויימת, ובזמן רגיעה, צורה אחרת.

"המוח החברתי" חשוב לתיאוריה הפולי-ואגאלית כי הוא אמור להיות כבוי בזמן שהענף העתיק של הואגוס מופעל (בזמן השיתוק). אבל מעבר למטאפורה או לתיאור התנהגותי, קשה למצוא עדות ביולוגית לזה. מצד אחד ברור לכולנו שבזמן של שיתוק טראומטי אין שימוש ביכולות החברתיות, למשל ישנה בלימה של קריאה לעזרה או יצירת קשרים חברתיים. מצד שני, אין כאן באמת תיאוריה נוירו-ביולוגית שמוסיפה לנו מידע על התופעה הזו.

במילים אחרות, למרות שיש לנו מערכת עצבית ואגלית מורכבת ומופלאה, ויש לה תפקיד חשוב בוויסות התפקודים הגופניים והנפשיים שלנו, היא אינה "פולי-ואגלית" במובן שהתיאוריה של פורג'ס טוענת.

פורג'ס משתמש בידע פסיכולוגי מקובל כדי להצדיק את התיאוריה שלו, במקום לבסס את התיאוריה שלו ולגזור ממנה ידע פסיכולוגי חדש

כשמקשיבים לפורג'ס בעיון אפשר לגלות דפוס מסויים. הוא משתמש בתובנות ידועות ומקובלות מבחינה קלינית, ומנסה לכופף אותן אל תוך התיאוריה הביולוגית שהוא יצר. הנה שלוש דוגמאות:

1. תגובת שיתוק עלולה ליצור דיסוציאציה וזכרון של אימה

פורג'ס מדבר על תגובת השיתוק כתגובה לא רצונית של המערכת האוטונומית, באופן שכמובן יכול לעזור לנפגעי תקיפה להכיר בכך שהם לא היו פאסיביים או נכשלו להתמודד עם האיום, אלא נכנסו למצב שיתוק שמתאים להתמודדות עם איום מהסוג הזה בדיוק.[7] זה כמובן מועיל ונכון, אך שוב, אין בזה שום דבר "פולי-ואגלי". באותה מידה גם תגובת הילחם או ברח היא אינה רצונית, ושתיהן מופעלות על ידי מסלולים שאינם זקוקים להחלטה מודעת, אך עדיין משמרים את המודעות למה שמתרחש סביב. ההבדל הקריטי הוא פסיכולוגי ולא ביולוגי דווקא – במאבק ובריחה עצם הפעולה יכולה להתפס על-ידי האדם והחברה כאקטיביות חיובית וחיונית שקשורה לשמירה עצמית. מן הצד השני השיתוק נתפס הרבה פעמים כביטוי לפאסיביות וכשלון. בהערת שוליים כדאי להצביע על האפשרות שהשיפוט הזה של אופני התגובה אינו רק פסיכולוגי, אלא תלוי תרבות. (זה דורש מחקר נוסף). בכל מקרה, התיאור החשוב הזה אינו מוסבר על ידי הביולוגיה של עצב הואגוס.

2. סטרס משפיע לרעה על יצירת קשר, משחקיות ויצירתיות

פורג'ס מדבר על כך שבזמן סטרס יש שינויים בעיבוד המידע החברתי במוח – יש נטייה לזיהוי יתר של תוקפנות, למשל. פנים נייטרליות או מפוחדות ייראו לנו ככועסות. פעילות נפשית שקשורה ליצירת קשרים, משחקיות, חדווה ויצירתיות פוחתת. זה בעצמו יכול להיות תבנית לא מועילה, כי בזמן מצוקה קשה יותר לקבל עזרה מאחרים ולהשען על חשיבה יצירתית. זה נכון גם לתגובת הילחם וברח, וביתר שאת לתגובת קפיאה ושיתוק. אני מדגיש שוב שכל זה אינו תובנה של התיאוריה הפולי-ואגלית, אלא תובנה שידועה ומקובלת על מטפלים קליניים וחוקרים של פוסט-פראומה סטרס וחרדה. אין צורך להאמין בהיררכיה של תת מערכות של עצב הואגוס בשביל לדעת את זה. וזה לא נובע מהביולוגיה של עצב הואגוס.

3. תגובת סטרס היא מעגלית. הגוף מגיב לתפיסה, אך התפיסה גם מושפעת מהגוף.

גם האיום החיצוני וגם התגובה הגופנית אינם חייבים להיות מודעים כדי להפעיל את מערכות החירום במוח. למשל, עלייה בקצב הלב ועצירה של פעילות המעיים יהיו חלק מתגובה לא מודעת לאיום חיצוני (אמיתי או מדומה), אבל גם חלק מהסימנים שמחזקים במוח את התפיסה שקיים כרגע איום (כאילו המוח אומר לעצמו – היי, אני רואה שהגוף דרוך להתמודד עם איום, ודאי יש לכך סיבה טובה!). שוב, זה לא גילוי של פורג'ס ואין צורך להאמין בקיום שתי מערכות ואגליות כדי להבין זאת.

פורג'ס פשוט משתמש בזה כדי להדגיש שטיפול בחרדה באמצעות חשיבה הוא לא מספק, ושצריך לטפל בחרדה דרך הגוף. האם לשם כך נחוצה לנו מערכת ביולוגית פולי-ואגלית? לא. מספיק להבין את המערכת הואגלית המוכרת והמקובלת. המערכת הואגלית (לא פולי-ואגאלית) לא רק מעבירה מידע מהמוח לאיברי הגוף, אלא גם מידע מהאיברים אל המוח. המידע הזה משמש את המוח כדי להעריך את מצב העניינים הגופני-נפשי דרך מצב האיברים. ככה, אם יש עלייה בקצב הלב, או כיווץ בבטן, זה עלול להיות סימן למצב חירום.

זו ביקורת לגיטימית שהביע פורג'ס: לא מספיק לטפל בחרדה על ידי שינוי החשיבה, טיפול טוב בחרדה צריך לכלול גם שינוי תשומת לב לגוף ועיצוב של התגובה הגופנית עצמה. אבל חבל להשליך את התינוק עם המים: שינוי דפוסי חשיבה וקשב שתופסים גירויים נייטרליים כמאיימים יעזור גם הוא להקטין את הריאקטיביות החרדתית. כמובן, בגלל שגירויים עלולים להיות תת-סיפיים (היינו, לא מודעים), הגברת המודעות לתגובות גופניות חשובה מאוד וכן עבודה ישירה עם הגוף.

מיינדפולנס וביופידבק יכולים לתת כלים לזיהוי מהיר ומדוייק יותר, למשל. עבודה עם הגוף באופן ישיר תעזור ליצור תגובת רגיעה (תגובה ואגלית) מלאכותית שתתרום להפחתה של תגובת הלחץ ברמה המוחית – זאת כיוון שהמידע עובר בערוצים הוואגליים מאברי הגוף, הריאות, הקיבה, המעיים, אל גזע המוח. בהקשר הזה תרגילים הרפייה, נשימה, יוגה או צורות נוספות של תנועה איטית מווסתים ישירות את תגובת הגוף.

כאמור, כל אלה מבוססים על ידע אמיתי ונכון שמוסכם על חוקרים בתחומים הקליניים והביולוגיים. והם אכן מצביעים על המרכזיות של עצב הואגוס בתהליכים האלה. למעשה העצב הזה כל כך מרכזי, עד שיש היום פיתוח של טכניקות לגירוי ישיר שלו כדי לעזור לדיכוי חרדה ודכאון שאינם בשליטה, וטיפול בפוסט-טראומה.

שוב אני חוזר על המנטרה של המאמר הזה, שכל זה אינו חידוש של פורג'ס, ואינו תוצאה של תיאוריה ביולוגית חדשה על האבולוציה של עצב הואגוס.

לגבי פוסט-טראומה. ישנן שיטות שנחשבות יעילות לטיפול בהפרעה שנוצרת על ידי טראומה, והן כוללות תמיד מידה של חשיפה בדמיון שעוזרת לניתוק הקשר בין הזכרון, התגובה הגופנית-רגשית אליו, והתפיסה של התגובה כאיום. התערבויות מהסוג הזה משנות, הלכה למעשה, את אופי הזכרון ומאפשרות להשתחרר מהחודרנות של פלאשבקים ותגובות רגשיות חזקות ולא צפויות בהווה. אני יודע מנסיון שזה עובד כי אני משתמש בקליניקה בשתי גישות לטיפול בטראומה שמשלבות את העקרונות האלה, PE וטיפול אינטגרטיבי מבוסס חווייה. ההתרגלות לתגובה הגופנית, למידה של אסטרטגיות ליציאה ממצב גופני של חרדה או ניתוק, והתפיסה של הזכרון כזכרון (ולא כחווייה מחדש) הן מרכזיות להחלמה. כמו כן עיבוד של סיפור המסגרת והאינטגרציה של העצמי בתוך הסיפור מסייעות ליצור תיקון ולהמשיך בחיים. כמובן, שבתוך זה חשוב לבסס קשר בינאישי בטוח וטוב בטיפול, ולאמץ אסטרטגיות וויסות עצמי – שני דברים שגם פורג'ס מצביע עליהם, כמו כמעט כל המטפלים בעולם. טיפולים מבוססי חשיפה נחשבים ליהלום שבכתר הגישות הטיפוליות לפוסט-טראומה, ואני מוצא שהעקרונות שלהם נמצאים גם בתוך שיטות טיפול אחרות שמערבות עבודה עם גוף, רגש וזכרון. למיטב הבנתי התיאוריה הפולי-ואגלית אינה תורמת להבנתנו למה השיטות האלה עובדות או למה מתרחשת פוסט-טראומה מלכתחילה.


[1] "Does anyone know of research documenting large heart-rate decrease during episodes of psychological dissociation?". ResearchGate. Retrieved 2020-01-22.

[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3108032/#S2title and https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0167876001001623

[3] הבחירה בשם התיאוריה קצת משונה, כי מדובר על שתי מערכות, ולא ריבוי (פולי) של מערכת. מדוע לא כינה את זה דואו-ואגאלי?

[4] "Does anyone know of research documenting large heart-rate decrease during episodes of psychological dissociation?". ResearchGate. Retrieved 2020-01-22.

[5] https://en.wikipedia.org/wiki/Apparent_death

[6] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5332864/

[7] https://youtu.be/hOZJn3XKw1s

אסף פדרמן

ד"ר אסף פדרמן הקים ומנהל את האתר הזה. מלמד דהרמה, מיינדפולנס, מדיטציה. מצייר, מתרגם וכותב. מטפל בקליניקה פרטית. אוהב את החיים באופן כללי.

נשלח ב בלוג מאמרים עם התגית: , ,

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

*