נרשם בגוף / ואן דר קולק. סקירה על הספר

נרשם בגוף: מוח נפש וגוף בריפוי מטראומה / בסל ואן דר קולק.
2021 פרדס הוצאה לאור. תרגום: איריס רילוב. עורך מדעי: אלון בר.

מה היא טראומה

טראומה נפשית נוצרת כשארוע קשה מטלטל את העולם המוכר ושובר את תחושת הסדר החיצוני והפנימי. זה עלול לשרוט את הנפש באופן שמותיר פצעים לאורך זמן, ולגרום להתפתחות של הפרעת דחק פוסט-טראומטית. לא כולם יפתחו בעקבות אירוע כזה הפרעת דחק פוסט-טראומטית, אבל רבים כן. מטפלים מודעים לזה. אנשים אחרים קצת פחות. הפרעה כזו היא לעתים קרובות נסתרת במשך זמן רב כי היא עלולה להיראות כמו דיכאון, חרדה, התמכרויות והתנהגויות עתירות סיכון. אבל מתחת לכל זה רוחש אותו אירוע מכונן שלא עובד על ידי המוח וממשיך לאיים, לעתים באופן לא מודע.

כותרת הספר "נרשם בגוף" מצביעה על אחד המנגנונים העיקריים שמשמרים את הטראומה ומחביאים אותה. זו אינה בעיה נפשית מופשטת, ולכן גם לא בעיה שתיפטר באמצעות שינוי חשיבה או חשיבה חיובית. הטראומה נרשמת בגוף באופן שאינו מעובד על-ידי החלק המודע והשקול של התודעה. היא נעלמת לפעמים אל תוך זכרון חבוי, לא מקושר, ולא מעובד. מי שחווה טראומה כזו עלול לשכוח, כביכול, את רוב הפרטים, אבל תחושה כללית של שכחה תהיה מלווה בתחושה גופנית מאוד ברורה ומיידית של אימה, חרדה, שיתוק, וכאוס. הגוף זוכר.

אנשי טיפול מיומנים אמורים לדעת על זה, אבל מפתיע לגלות כמה מעט הכשרה קיימת על הנושא הזה. המצב היה כמובן הרבה יותר גרוע במאה ה-20 לפני שפוסט טראומה, או בשמה הרשמי PTSD זוהתה והוגדרה. במהלך שתי מלחמות העולם חיילים שסבלו מקשיים נפשיים עצומים אפילו כשלא נפגעו בגופם לא זכו לטיפול מתאים, והבעיה שלהם למעשה לא הובנה כמעט בכלל. היום יש מודעות גדולה יותר לתופעה שכונתה פעם "הלם קרב". אבל רבים שוכחים שהלם כזה נגרם באותה המידה גם מתאונות, אסונות ופגיעות מיניות.

הפסיכיאטר בסל ואן דר קאלק סוקר בספר הרבה מהממצאים שהובילו להכרה ולטיפול ב-PTSD, ומצביע על שתי נקודות עיקריות. הראשונה, שנרמזת בשם הספר, היא שהטראומה הנפשית, כלומר הבעיות שמלוות אנשים שנחשפו לפגיעה קשה, היא אינה נפשית במובן הצר של המילה. היא רשומה בגוף, ולכן גם על הטיפול בה לעבור דרך הגוף.

השנייה היא שההגדרה הצרה לטראומה שמתרכזת באירוע אחד עוצמתי ומערער, מפספסת את הקושי איתו מתמודדים רוב מי שסבלו מאירועים טראומטיים בעברם. מספר בלתי נתפס של אנשים חוו טראומה מתמשכת בגילאים צעירים יותר. לא ארוע בודד, אלא תקופת חיים שלמה של פגיעה בהתפתחות הרגילה והבריאה של המוח והנפש. התוצאה עלולה להיות מקוטלגת בטעות בגיל מאוחר יותר כדכאון, חרדה, הפרעות התנהגות הפרעות אכילה וכיוצא באלה. אבל המקור שלהן הוא טראומה מורכבת (complex trauma, c-ptsd). כדי לטפל בבעיה, צריך להכיר ולהבין את המקור.

על הטיפול בטראומה

מבחינה קלינית, ואן דר קולק לא מציג שיטת טיפול אחת, אלא עושה איטגרציה של תובנות מהמחקר הביולוגי של המוח והגוף אל תוך טיפול נפשי המבוסס בעיקר על דיבור, אבל גם על תנועה, מגע, יצירה, מדיטציה וטכנלוגיה חדשה (הכוונה לביופידבק ו EMDR למשל). חלק משיטות הטיפול האלה מתיישבות בתוך עולם הטיפול ההתנהגותי-קוגניטיבי (CBT), וחלק בתוך הטיפול הדינאמי שאיכשהו עדיין ידו על העליונה בהכשרה של הפסיכולוגים הקליניים בישראל. אבל המפגש של הרעיונות האלה עם המודלים הקלאסיים של הטיפול הפסיכואנליטי והן עם המודלים של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי יוצר לא פעם התנגשויות.

ההרגשה שעולה אצלי מהמפגש עם הטיפולים החדשים שמבוססים על גוף, רגש, חוויה ועיבוד היא שמדובר בעצם בפרדיגמה חדשה שאינה CBT ואינה בתוך המסורת הדינאמית. אפשר למצוא כמובן חוטים מקשרים ותובנות דומות בשני העולמות, כי טיפול טוב הוא תמיד טיפול טוב. אבל נוצר כאן תחום ידע שמתחיל להיות מבוסס בפני עצמו, בעל עולם מושגים קוהרנטי משלו, וביסוס מדעי בלתי תלוי. הבסיס המדעי נשען על התחום החדש יחסית של affective neuroscience – מחקר המוח של רגשות, ועל מחקר ביולוגי של סטרס. הפרקטיקה הקלינית מתמקדת בחיבור בין גוף, תחושות, רגשות ויחסים בינאישיים (היתקשרות) – ומשלבת לכן דיסיפלינות טיפוליות רבות.

טראומה מורכבת C-PTSD

הספר הוא מניפסט של קידום התחום החדש, וביקורת גדולה מאוד על קובעי מדיניות ועל הפוליטיקה של הפסיכיאטריה בארה"ב שמתוך התמקדות יתר בביולוגיה גרמו לצמיחה חסרת תקדים בשימוש של תרופות פסיכיאטריות, ודיכאו, לדבריו, את ההבנה שרבות מההפרעות הפסיכולוגיות שאנחנו סובלים מהן נולדו כתוצאה מטראומה מורכבת – אבחנה שלא התקבלה על ידי "התנך" של האיבחון הפסיכיאטרי בארה"ב, ה DSM.

בקצרה, טראומה מורכבת נוצרת על פי רוב בזמן הילדות כשהאדם הצעיר נפגש עם מציאות מורכבת במסגרתה מי שמטפלים בו, והוא תלוי בהם, הם גם מי שפוגעים בו או מזניחים אותו. מוטיב חוסר האונים מובנה בתוך התפתחות ההפרעה, והוא נכון גם למבוגרים שנמצאים בתוך מערכת של אין-אונים, כמו התעמרות ובריונות במקום עבודה. הפגיעה יכולה להיות גופנית או פסיכולוגית. כדי להתמודד עם המציאות הכמעט-בלתי אפשרית הזו, מתפתחים מנגנונים שונים לוויסות והגנה, מנגנונים עם יעילות זמנית אך הרסניים לאורך זמן. הם מתפתחים בהמשך להפרעות נפשיות.

התובנות המרכזיות שעולות מזה הן שההתפתחות של ההפרעה הנפשית קשורה לחיווט המוח, ובמיוחד בגילאי הילדות הקריטיים להתפתחותו, קשורה אל הביולוגיה של הגוף כולו שאחראי לנהל את תגובות ההישרדות, וקשורה ליחסים של האדם עם האנשים שקרובים אליו.

זה שונה מאוד, כמובן, מהתמונה הקשה בפני עצמה של השפעת אירוע טראומטי יחיד על אדם בוגר, למשל תאונת דרכים, פגיעה מינית, או השתתפות בקרב. גם במקרה כזה הביולוגיה של תגובת לחץ חשובה מאוד, והאירוע "נרשם בגוף" באופן שאינו מאפשר לקוגניציה לסדר ולעבד את האירוע בתוך תמונת העולם הרגילה של העצמי. אבל יש הבדלים גדולים בין ארוע בודד שחווה אדם מעוצב יחסית ובוגר, לבין מצב שבו ההתפתחות הנפשית מעוצבת הלכה למעשה על-ידי יחסים פוגעניים לאורך זמן.

כמו שאפשר לצפות, הטיפולים בטראומה ובטראומה מורכבת – הם מורכבים ודורשים מיומנות וידע. הספר לא מציע שיטת טיפול אחת, כי אין שיטה כזו, ואינו מציע מדריך מסודר מספיק בשביל להדריך את הפרקטיקה של פסיכולוגים ומטפלים אחרים. הספר יכול לשמש הן מטפלים והן מטופלים כחומר רקע ומעין אינדקס לגישות שונות, ובמובן הזה הוא מצליח לעשות עבודה טובה. הוא כתוב באופן קולח ומלא עניין, ומלא באנקדוטות וסיפורי מקרה מאירי עיניים.

על הספר ותרגומו לעברית

זו גם הזדמנות להחמיא למתרגמת איריס רילוב ולעורך אלון בר על העבודה המקצועית. הספר נעים לקריאה וברור, והוא אות של כבוד להוצאת פרדס שמקפידה מאוד על עניינים כאלה. במהלך הקריאה היו לי השגות רק לעתים רחוקות. דוגמה אחת כזו היתה בתיאור שיטת הטיפול "המערכת המשפחתית הפנימית" (IFS) בו מזהים קולות או חלקים שונים בעולם הפנימי. אחד החלקים הוא "לוחמי האש" שתורגמו בספר כ"כבאים". המילה כבאים היא ארכאית קצת ולא תופסת במלוא העוצמה את התפקיד ההרסני והלוחמני של לוחמי האש בתוך המערך הפנימי – תפקיד שמנסה אמנם להגן על העצמי מפני כאב, אבל עושה זאת תוך כדי לחימה וזריעת הרס רב סביב.   

בכללותו, הספר יכול להציע נחמה גדולה בכך שהוא מנרמל הרבה מהתופעות המערערות והלא נעימות של תוצאות פגיעה ממושכת: רגשות כאוטיים, התפרצויות, חרדה לא מוסברת, פלאשבקים, והתנהגויות מסוכנות, אובדניות, והתמכרויות. תיאורי המקרה עושים את הספר, וההסברים המדעיים והקליניים, כולל מסע הגילוי והלימוד של ואן דר קולק עצמו, מעוררי השראה באנושיות והפתיחות.

למטפלים, כאמור, הספר מציע רוחב יריעה שהוא גם חולשה. במקרים רבים הריפרוף על מחקרים ורעיונות אינו מעמיק מספיק, ולפעמים קצת מעוות על ידי תפישת העולם המאוד מגובשת של ואן דר קולק עצמו. ככה, הטיפול בחשיפה ממושכת (PE) של עדנה פואה שנחשב לטיפול מתוקף ויעיל ל PTSD כמעט שאינו זוכה להתייחסות, והתיאוריה הלא מובססת דיה של פורג'ס על ההיררכיה בתגובת סטרס אצל יונקים וזוחלים מוצגת כעובדה מדעית. נראה לפעמים שהוא פשוט נהנה להפנות לכולם, להזכיר את כולם, ולקחת מכולם, ובמובן הזה הרבה מטפלים ירגישו מוחנפים על ידי הגישה האינטגרטיבית של הספר: הוא מדגיש למשל את הערך הרב (שאני לא מפקפק בו) של יוגה, תיאטרון, טיפול בשיחה, מדיטציה, EMDR, טיפול משפחתי, טיפול קבוצתי, ועוד ועוד.

במקרים רבים נראה שהספר מכוון בכלל לקוראים שיש להם השפעה על מדיניות בתחום של בריאות הנפש. במובן הזה הוא מסמך חשוב שמצביע על הכיוונים החדשים במחקר ובטיפול, ועל הכשלים המערכתיים שלא מאפשרים הן טיפול אופטימלי, אבל חשוב יותר מזה, לא מאפשרים מניעה של התנאים שיוצרים את הבעיות.

בעשרות השנים מאז מלחמת העולם השנייה נעשו מאמצים רבים בעולם להקטין את מספר תאונות דרכים, ולהקטין את מידת האלימות המלחמתית שעדיין מתקיימת בעולם. מניעה מהסוג הזה חשובה מאוד, וכמובן משפיעה לטובה על מספר האנשים שסובלים מפוסט-טראומה בעקבות אירועים כאלה. יחד עם זה, מידת העיוורון שלנו כחברה למחיר של פגיעה פיסית ונפשית בילדות הוא גדול מאוד, ולא ניתנים כמעט בכלל משאבים לשינוי המציאות הבלתי נסבלת בה ילדים גדלים בסביבה לא בטוחה ופוגענית.

ברמה מסוימת כולנו יודעים זאת – הילדים שגדלים במחנות הפליטים בסוריה או בעזה סובלים באופן בלתי ניתן להכחשה, והתמשכות הסבל הזה בהכרח תוביל לקשיים שילוו אותם כל החיים. כל הורה יודע את זה, אם לא בראש, אז לפחות בבטן. אבל חמור מזה, למרות שנדמה לנו שזו בעיה "של אחרים" של עניים, פליטים או של קבוצות מיעוטים מוזנחות, המחקר מראה אחרת. הבעיה הרבה יותר נפוצה ממה שרובנו חושבים גם בתוך החברה השבעה והמודרנית שלנו. פגיעות מיניות, התעמרות ובריונות, אלימות במשפחה ובבית ספר. אנחנו מזדעזעים לקרוא עליהם בעיתון, אבל הסטטיסטיקה מראה שהם נפוצים מאוד מאוד. ההבנה של טראומה מדגישה שאין אלה בעיות זמניות או מחלות ילדות שיחלפו מעצמן עם הגדילה. להיפך, עם הפיכתן לקושי נפשי מורכב, הן עלולות להחמיר עם הזמן ולהפוך לסבל מתמשך לאדם, לסביבתו, ומשאבת משאבים ותקציבים בטיפול בהשלכות.

לאור זה, ברור שלא ניתנת מספיק תשומת לב למניעה של פוסט טראומה מורכבת – לא בחינוך ולא בטיפול אישי וקהילתי. הספר צריך להיות קריאת חובה לכל מי שיש לו השפעה על הדברים האלה.